למי מועיל חתך החיץ?

מאת ורד פרכטר. פורסם ב"הארץ" ב 21/07/05

מחקרים מטילים ספק בנחיצותו של חתך הפרינאום המבוצע בלידה, ומזהירים שהוא אף עלולה להזיק.
בסקר בבתי החולים שבאזור חיפה התברר כי ככל שהרופא או המיילדת שנשאלו היה פעיל יותר בחדר הלידה, הנטייה שלו לבצע חתך היתה פחותה.
חיתוך החיץ – חתך המבוצע תוך כדי לידה בפרינאום, האזור שבין פתח הנרתיק לבין פי הטבעת – לא רק שאינו מועיל, אלא אף עלול להזיק. כך אומר ד"ר פטר יעקובי, רופא בכיר בבית החולים רמב"ם והאחראי על מחלקת יולדות ומרפאת סיכוני הריון, על בסיס סקירה נרחבת של המחקרים שנעשו בתחום זה.

חתך זה – אפיזיוטומיה בשמו הלועזי – הוא מהפעולות הניתוחיות השכיחות ביותר המבוצעות בנשים כיום. הוא מבוצע מתוך מחשבה כי יקל על מהלך הלידה. במשך לידה נרתיקית נוצרים במקרים רבים קרעים בפרינאום (חיץ הנקבים). הקרעים הנחשבים לקלים מקבילים בחומרתם לחתך האפיזיוטומיה ונרפאים בקלות יחסית, אולם הקרעים שבהם נפגע שריר בסוגר בפי הטבעת נחשבים לחמורים. אלה נרפאים לאט וגורמים פגיעה בתפקוד, אך שכיחותם נמוכה יחסית (כ-0.5%).

הרעיון שמאחורי ביצוע החתך המבוקר הוא שאפשר למנוע כך יצירת קרע ספונטני שעלול להיות גדול יותר, קשה יותר לתיקון, וכן להיווצר בכיוון שריר הסוגר. כמו כן הועלו טענות שלפיהן ביצוע החתך מפחית את הפגיעה ברצפת האגן עקב מתיחה שנוצרת בשעת הלידה, פגיעה שעלולה להתבטא בהמשך חיי האשה בצניחה של שלפוחית השתן ובפגיעה בשליטה בהשתנה.

בקרב העוסקים במיילדות לא קיים קונסנסוס רחב בדבר השאלה אם יש לבצע חתך ובאילו תנאים. בחודש מאי השנה פורסמה בכתב העת "JAMA" סקירה שמטרתה לאחד את כל המידע שהתפרסם בנושא. החוקרים סקרו את כל העבודות על האפיזיוטומיות שבוצעו בין השנים 2004-1950.

ברוב המחקרים נעשתה השוואה בין קבוצת יולדות שעברו אפיזיוטומיה בצורה שגרתית – כלומר, החתך בוצע כחלק ממהלך הלידה התקין – לבין קבוצה שבה נעשה החתך בהתאם לצורך רפואי שעלה במשך הלידה. התברר, כי שכיחותם של קרעים חמורים בפרינאום לא היתה שונה בשתי הקבוצות. מבחינת הכאב בימים שלאחר הלידה, בחלק מהמחקרים לא היה הבדל בין שתי הקבוצות, בעוד שבחלק אחר הנשים בקבוצה שבה נעשה

שימוש מוגבל בחתך סבלו פחות מכאב. גם החזרה לפעילות מינית היתה במרבית המחקרים מהירה יותר אצל נשים שהשתייכו לקבוצה שבה בוצע חתך בצורה מוגבלת.

מבחינת ההשלכות ארוכות הטווח, המחקרים אמנם לא הדגימו ירידה בשכיחות של פגיעה בשליטה בסוגרים בעקבות ביצוע חתך, אולם המעקב נמשך ארבע שנים לכל היותר, ולא נמשך עד לגיל שבו נשים מועדות יותר ללקות בכך.

לדברי ד"ר יעקובי כמו סקירה זו, גם מחקרים שבוצעו במחלקתו ברמב"ם מראים כי ביצוע האפיזיוטומיה לא רק שאינו מועיל, אלא לעתים אף גורם נזק. לדבריו, המגמה בעולם כיום היא הורדת שיעור האפיזיוטומיות. במחלקתו הוא משתדל להוריד את שיעור ביצוען למינימום ההכרחי.

בסקר שעשה ד"ר יעקובי בבתי החולים שבאזור חיפה התגלו, לדבריו, כמה ממצאים מעניינים. ממצא אחד הוא שככל שהרופא או המיילדת שנשאלו היה פעיל יותר בחדר הלידה, הנטייה שלו לבצע חתך היתה פחותה. כמו כן הראו ד"ר יעקובי וצוותו כי העברת הרצאה לצוות חדרי הלידה שבה נסקרה הספרות הרפואית העדכנית בנושא הביאה לירידה בשכיחות ביצוע החתך – מ-30% מכלל הלידות הנרתיקיות לכ-20%.

השאלה אם ביצוע חתך אכן מונע יצירת קרעים חמורים בפרינאום היא קשה לבירור, שכן במרבית המחקרים שנעשו בנושא נעשתה השוואה בין ביצוע שגרתי של החתך לבין ביצוע מוגבל, אך בשתי הגישות הנטייה היא לבצע חתך כאשר קיים חשש ממשי לקרע כזה. לדעת ד"ר יעקובי יש לנסות לקבוע קריטריונים מחמירים ככל האפשר לביצוע חתך; על פיו, המצב העיקרי שבו ביצוע הפעולה מוצדק הוא כאשר יש צורך בקיצור משך הלידה, בשל מצוקה של העובר או מחלה של היולדת.

ד"ר דוד מנקוטה, האחראי על חדרי הלידה בהדסה עין כרם בירושלים, אומר כי במחלקתו המדיניות כיום היא ביצוע חתך במקרים נבחרים – שבהם, על פי שיקול דעתה של המיילדת, קיים חשש להיווצרות קרע ספונטני. שיעור האפיזיוטומיות עולה כאשר מדובר בלידה ראשונה (בסך הכל מבוצע חתך ב-40%-30% מכלל הלידות הנרתיקיות בנשים שלא ילדו בעבר). ד"ר מנקוטה צופה, שבשנים הקרובות ייעשו מחקרים נוספים כדי להגדיר טוב יותר את הקריטריונים לביצוע מוצדק של אפיזיוטומיות.

שני הרופאים מסכימים כי כיום לא קיימים קריטריונים מוגדרים בעניין זה. כך, ביצועה של אחת הפעולות הכירורגיות השכיחות ביותר תלוי במידה רבה בתחושה ובנטיית הלב של הצוות המיילד, מצב נדיר יחסית ברפואה המודרנית.

כתיבת תגובה